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縮小術雖然是整形外科領域中術后滿意度最高的手術之一，但是只有根據的肥大程度、皮膚松弛程度、下垂程度、的位置等因素決定適合的手術方法才會取得好的手術結果。縮小要在維持血液供應和神經分布的情況下進行，在積累豐富的手術經驗之前不容易熟練進行，所以與其要熟練掌握多種手術方法，還不如對輕、中、重三種情況，各自集中熟練掌握一種方法為好。
1.手術計劃
1）大小評價及切除量的預測
測定乳腺下皺水平的胸圍（bra strap size，乳罩維度）以及穿戴胸罩的情況下的水平的胸圍。后者比前者每增加1英寸（1英寸=2.54cm），胸罩的大小就增加一個罩杯。比如在胸罩維度在34英寸時，如果患者經胸圍是36英寸，則乳罩型是34B罩杯，37英寸時為34C罩杯，38英寸時為34D罩杯。依據胸罩圍度推測罩杯的單位量，如果胸罩圍度是32~34英寸則為100g，36~38英寸時則為200g，40~42英寸時則為300g，如果穿戴40D罩杯的女性要達到C罩杯時就要切除300g左右。但這些數據都是理論上的，實際工作中作為大概的參考即可。
2）手術方法的選擇
根據預計切除的量有多種縮小的手術方法，但在具體術式的選擇上，最基本的是術者的經驗和熟練度。通常在預計縮小量在150~500g時宜采用乳暈周圍法（periareolar technique），預計縮小量在500~1500g時，宜采用垂直痕法或Wise法（Wise-pattem technique），超過1500g時采用Wise法或切除及移植術比較安全。根據一些報道，通過雙環法切除量達到了1000g并取得了良好的效果，并且認為垂直搬痕法幾乎可以適用于所有類型的縮小術，但此方法只適用于熟練的醫生，所以至今還有很多醫生選擇可以預測結果且安全的Wise法。選擇術式時還需要注意的是，根據患者體形和希望達到的外形，需要切除的部位和量都有所不同。中心蒂方法主要保存下部的乳腺組織從而達到和下部的突出；上蒂方法保存上部和中心部的組織容易形成寬的箱形外形；垂直縮小術通過切除下方及部的組織，容易造成窄的外形。所以患者胸廓窄小或基底寬的患者較比Wise法，更適合施行垂直縮小術。對伴有中等程度的肥大和下垂且皮膚彈性下降的中年女性，如果需求很小的時適用Wise法；如果是輕度肥大的未婚女性則建議采用雙環法。作為切口痕跡最不明顯的乳暈周圍法，在縮小量較大時可以造成的突度下降，乳暈周圍的切口痕跡可能會變寬，這些都要在術前提前告知患者。Okoro等（2008）對2665名美國整形外科協會會員進行了調查，結果69%的醫生選擇了下蒂技術的Wise法（inferior pedicle Wise-pattem technique），14%的醫生選擇了Hall-Findlay的內側蒂技術的垂直瘢痕法（medial pedicle vertical scar technique），4%的醫生選擇了上蒂技術的Lejour的垂直瘢痕法（superior pedicle vertical scar technique），乳暈周圍法及吸脂方法各有1%的醫生選擇，而使用切除及移植法（free nipple graft）則極少被使用。除了吸脂法及移植法，其他方法都將重點放在了乳暈復合體的血管蒂的保存上。縮小術的過程分為皮膚切開、乳腺組織的切除、的形狀改變、多余皮膚的處理等四個階段。
（1）乳暈復合體的血管蒂
乳暈的血管和支配神經走行多種多樣，所以幾乎所有方向的蒂部都有可能，且術后感覺或哺乳能力不受大的影響。Cruz和Korchin（2007）根據對施行了上方、下方及內側蒂部方法的縮小術的患者進行了術后哺乳的調查，結果顯示患者之間甚至與沒有接受手術的對照人群都沒有差異。代表性蒂部為上方蒂部（superior pedicle）、下方蒂部（inferior pedicle）、外側蒂部（lateral pedicle）、上內側蒂部（superomedial pedicle）、中心蒂部（central pedicle）、垂直雙蒂部（vertical bipedicle）、水平雙蒂部（horizontal bipedicle）（圖13-1）。
圖13-1乳實乳暈復合體蒂
A.上方皮瓣蒂（Superor pedicle）。B.下方皮瓣蒂（lnferior pedicle）。
C.外側皮瓣蒂（Lateral pedicle）。D.上內側皮瓣蒂（Superomedial pedicle）。
圖13-1（續）乳暈復合體蒂
E.中心皮瓣蒂（Central pedicle）。F.水平雙向皮瓣蒂（horizontal bipedicle）。
G.垂直雙向皮瓣蒂（vertical bipedicle）。
（2）皮膚切開
Wise型切開法與乳腺組織的接觸范圍最廣，可以形成多種乳暈的皮瓣。垂直型切開法（vertical pattem incision）雖然不如Wise型，但是更加容易接近乳腺組織，也同樣可以形成多種皮瓣。環乳暈切口在與乳腺組織的接近和皮瓣的選擇上有所限制，且多余皮膚的切除也只能在乳暈周圍進行（圖13-2）。最近有人提出了避免垂直瘢痕的方法，但這種方留下下皺鑒切口，而且只適用于需要抬高5cm以上的情形。
圖13-2皮膚切口線和術后酸痕。A.乳案周圍切口。B.垂直切口。C.wise型切口
（3）組織切除
乳腺組織的切除可以多種多樣，但是注意要在保存乳暈供應血管的同時，通過設計好的皮膚切口進行。通過設計好的蒂部形成三維的外形，一邊考慮最終的外形一邊進行調整。一般來說，外側剩余組織較多，主要將這部分切除或通過吸脂來去除。的內側和上部豐滿為宜，所以處理這些部分的組織時盡可能以保留為好。時刻要放在心上的是，相比切除了多少組織量，在什么部位適當地保留多少組織更能決定好的手術效果。
（4）外形的形成
為了將縮小的塑造為美麗的模樣，需要皮膚的再分配、乳腺組織瓣（internal breast flaps）、內部固定縫合、腺體網罩固定（supportive mesh framework）等技術。中心蒂方法最容易形成的圓形模樣，下方蒂wise法可以將蒂部向上推移，同時將內外側的皮瓣向上收緊推送，則可以形成滿意的外形。上方或上內側蒂法則是將內外側的皮瓣托舉，使上部的組織外形滿意。
（5）剩余皮膚的處理
為了適應減少了容量的新的形態，需要適當減少皮膚的表。剩余皮膚的處理不但關系術后瘢痕的位置和長度，也對整體的手術效果起到重要的影響。施行Wise法時，由于是將皮膚和組織一并切除，所以不需要追加的皮膚切除，只要處理好下皺兩側發生的貓耳即可。在施行垂直型切除術后，收攏內外側的組織，對垂直方向多余出來的皮膚作裁剪（tailor tacked）使下方在側面看起來均勻。在垂直方向的下端，將剩余的皮膚處理成荷包樣，或者以T、L、J的樣子來縫合。Beneli的乳暈周圍法則只能將多余的皮膚在乳暈周圍圓形去除，所以在皮膚去除量大時，由于在縫合部位形成多皺褶可能造成變扁平。
3）術前設計（Preoperative markings）
術前設計時，要讓患者取站立位或者正坐位，雙肩自然放平，面朝正面。根據不同的手術方法有不同的設計，其中幾個重要的標記點被共同使用，最基本的就是的位置。首先畫出胸骨中心線和中心線，確認和的對稱性。韓國女性的位置多在距離胸骨凹切跡或鎖骨中點18~20cm，胸骨凹切跡和兩側的連線形成正三角形。考慮體形的差異也可以將位置定在上臂中點（midhumeral point）下2~3cm平面。標記和下皺鑒時，可以將輕輕托起以仿效縮小后的結果，這樣才能找到正確位置。乳暈的直徑根據的大小和模樣設計成40mm左右，在乳暈和垂直切開線交界的地點給予標記，這樣在縫合的時候可以準確對位縫合（圖l3-3）。為了防止乳暈旋轉或扭轉，在乳暈3、6、9、12點方向事先做好標記為好。所有的垂直切口線或水平切口線都是曲線而不是直線，使得最終的形狀呈現自然的曲線。由于垂直瘢痕法術后下皺柴線會上移，所以要將垂直切口線的下端定在下皺壁線2~4cm以上。在Wise法手術時，考慮術后的下部下垂，可以將垂直切口線設計略短些為好。
圖13-3術前設計
首先畫出胸骨中線（）和中心線（BM），來確認（N）和的對稱性。新的（NN）位置距離胸骨上切跡（SN）或鎖骨中點（MC）18~20cm為宜，連接胸骨切跡和兩側之間的線是正三角形。標記和下皺鞭時，要將輕輕托起，類似縮小術后的條件，這樣才能找到準確的位置。定位通常是以下皺鞭線在前面的投影為參照，但是在垂直瘢痕法的時候，要比上述投影位置低1~2cm為好。乳暈的大小根據的大小和外觀來作決定，通常定在40mm左右。在乳暈和垂直切口線相交的地點留下術中不會抹掉的印跡，這樣會有利于皮膚縫合時的對位。
3.手術方法
到目前為止，有許多縮小的手術方法，但多數根據皮膚切口或術后手術瘢痕、皮瓣的位置、設計者的名字等命名而沒有一定的標準，而且各種手術方法互相重疊，使得對各種手術方法優缺點的評價混亂，也不容易熟練掌握各種術式。為了更加容易地分類各種術式，首先依據皮膚切口及其術后搬痕分為脂肪抽吸、乳暈周圍縮小術、垂直縮小術、Wise縮小術等幾大類，然后根據各自皮瓣的位置再分為各小類（表13-1）。
表13-1根據術后瘢痕和皮瓣蒂位置的縮小術的分類
1）脂肪抽吸術
對于下垂不明顯、輕度肥大的患者，不需要切除乳腺組織而只是單純依靠脂肪抽吸的方法即可達到好的效果。雖然是簡便、安全的方法，但是對脂肪組織少纖維組織多的年輕女性則不適合。
2）環乳暈縮小術（Circumareolar reduction）
這是一種通過乳暈邊緣切口到達乳腺組織，保留中心部而在其周邊去除乳腺組織的方法。開始于按照面包圈模樣切除皮膚，終結于口袋樣（purse-string suture）縫合。Benelli（1990）通過這種方法展示了切口瘢痕最小化且效果佳的手術，所以很多整形外科醫生試圖開展這個手術，但因不容易熟練掌握術式，且手術結果不如想象的結果，所以相當多的醫生又回歸到了Wise法。這種術式適合于200g以下的輕、中度縮小以及需要將上抬3cm以下的患者，由于口袋樣縫合可以使得變扁平，或者在基底邊緣處留下皺褶及似向周邊延伸的疲痕。
3）垂直縮小術（Vertical reduction）
此種術式雖然在乳暈周圍和垂直方向會留下手術瘢痕，但由于可以維持正常的前凸，所以使用頻率在逐漸增高。這種方法可以將基底放在上、下、內、外側，而且可以進行相當大幅度的縮小。縮小后的，如果和下皺痿線之間的距離超過15cm，用口袋樣縫合無法處理好剩余的皮膚，所以要用小的T、L或者J的樣子來結束縫合。為了取得好的手術效果，需要很多手術經驗，而且要經過至少幾個月的恢復才可能達到最終的外形。
4）Wise縮小術（Wise-pattem reduction）
此術式應用廣泛，可以在上、下、左、右各種方向設計真皮乳腺組織皮瓣（dermo glandular pedicle）而縮小。目前在美國最普遍施行的就是下方蒂部Wise術式。使用范圍廣，容易掌握，可以預測結果且安全，血運及感覺良好。缺點就是留下比較長的瘢痕。下方蒂部縮小術后，隨著時間的流逝，的下部分會出現下垂或假性下垂。而且切除腺體后塑造外形時，主要是依靠皮瓣的縫合而不是腺體的縫合，所以可能出現突度不夠而外形扁平的情況。
5）乳腺切除及移植術（Breast amputation and nipple graft）
當下垂嚴重，需要2000g以上的縮小量時，用任何方法都無法維持的血流供應。用Wise法設計并切除乳腺組織，再移植，這樣雖然在的顏色和大小上有一定的不足，但是可以安全地達到最佳效果的縮小術。
4.術后處置
切口部位用切口膠布（Steri strip）代替皮膚縫合以黏合切口，同時行脂肪抽吸手術，在術后第2天去除引流管。觀察的硬度和對稱性、血腫、的狀態等。日常生活雖然在術后即可進行，但是運動則是至少要在術后2周后開始，術后1周來院更換切口膠布，全面確認和切口部位，皮瓣、的對稱性等情況，切口膠布在術后維持1~3個月。使用沒有吊帶、彈性好的輔助胸衣2~4周，然后逐漸更換為普通的胸罩。6~12個月后最終判定的形態及對稱性，以及乳暈的感覺等。
5.術后并發癥
1）創傷延遲治愈
這是與手術方法無關的縮小術后最常見的早期并發癥。縫合部位的張力、囊腫或者血腫造成的、皮瓣壞死、感染、糖尿病、營養不良、吸煙、服用類固醇類藥物等都可以成為原因。切口破裂經常出現在垂直切口和水平切口相交的倒T交又點、垂直縮小術后口袋樣縫合處、乳暈和垂直切口的交界處等。可以進行延遲縫合，但大部分情況下，在去除了發生原因后給予保守治療等待自然愈合。
2）壞死
不論是的部分壞死還是全部壞死，都是嚴重的并發癥，所以術中要格外注意。縫合時，如果部位呈現蒼白的藍色且切面沒有出血，即使用也沒有出血或者只有黑色的血液流出，就要在術后進行縝密的觀察。通常在術后從全麻下清醒后，隨著體溫及血壓恢復正常，在1小時之內血運基本恢復正常，如果這時候還是處于缺血狀態時，就需要即刻剪開縫線緩和皮膚張力，然后再進行觀察。如果在消除了對血管蒂的壓力后，血運還是沒有恢復則將作為移植瓣，應選擇適當的位置并進行脫上皮組織，確認血液供應良好后在這個位置施行移植。
3）血腫
由于縮小術的剝離范圍廣及術后腫脹和皮膚的伸縮性，往往會出現血腫相當嚴重了還沒有被發現的情況。血腫在術后2~3小時開始到2周之內都可能發生，主要是因單側疼痛、達到雙側不對稱程度的嚴重腫脹、皮瓣緊繃感且顏色青紫、引流管或縫合部位大量出血等癥狀而被發現。發現血腫需要即刻在手術室給予血腫清除或者確認有無出血點。如果術后過了較久的時間后方發現，可以用針管抽出或用手術清除以預防膿性改變或外形的改變。
4）皮瓣壞死
過薄的皮瓣、內部血腫或力量過大的加壓包扎、吸煙等因素會造成皮瓣的壞死，最理想的是將壞死的部分切除，然后在無張力情況下給予縫合。但是如果組織損失大，可以保守治療以等待二次治療或者早期給予皮膚移植。
5）深靜脈栓塞（Deep vein thrombosis），肺栓塞
在術后3~4天后出現呼吸困難或血氧飽和度下降，則要高度懷疑致命性并發癥深靜脈栓塞和肺栓塞的發生。最迅速的非侵入性診斷方法就是胸部增強CT（contrast-enhanced computed tomographic scan），為了診斷血栓可以做下肢多普勒超聲檢查。
6）感染
局部出現發紅、疼痛、發熱等感染癥狀時，要給予抗生素，以穿刺鑒別血清腫，如果是膿液則進行排膿。
7）血清腫（Seroma）
沒有處置的血清腫可以誘發延遲愈合，所以懷疑出現血清腫時，就用注射器抽吸。通常經過多次抽吸后可以逐漸消失，但如果還是繼續出現，則要手術清除，然后在消滅死腔的狀態下給予包扎。
8）瘢痕
縮小術后可以出現瘢痕位于不合適的位置或者瘢痕增厚、瘢痕疙瘩等問題。Celebiler等（2005）以接受下方蒂縮小術的患者為對象，根據搬痕的位置進行了滿意度的調查，結果乳暈周圍的瘢痕滿意度最高，下皺鞭瘢痕不滿意度最高。增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩發生時，要早期給予類固醇類藥物局部注射等措施。垂直搬痕發生增厚的概率很低。水平瘢痕如果位于下皺壁線以上或以下時，看起來會很明顯。內側的瘢痕在穿深V字領衣服時容易外露，所以設計時要將水平方向的切口線內側盡可能最小化。垂直切口縮小術時，由于的縮小，下皺壁線往往會上移，為了防止垂直瘢痕超越下皺線，設計垂直切口線時其下端要終止于下皺壁線上2~4cm的位置。將非常巨大的通過環乳暈切口進行縮小術時，會在乳暈周圍留下永久的皺褶和較寬的瘢痕，這時候有必要用垂直縮小法或者Wise法縮乳術將剩余皮膚去除，以調整乳暈和周圍皮膚之間的關系。
9）的形態
縮小術后最常見的不滿就是下部的下垂和假性下垂，且多見于下部蒂方法的Wise法縮小術。
10）的位置
即使縮小很成功，如果的位置不正確也會帶來患者的不滿意。在將移向其他位置時，要留意皮瓣蒂部和乳暈的關系，注意不要阻斷乳暈的血液供應。位置過低時，可以在乳暈上方皮膚做一半月形切除或者環狀切除乳暈。位置過于靠上時，則很難進行矯正且會在乳暈上留有明顯的瘢痕。
11）不對稱
即使在縮小后的存在大小不一或者輕微的不對稱，患者在與術前外形作比較后往往不會成為大的問題。如果單側過大，則用脂肪抽吸或者追加手術來矯正。
12）脂肪壞死（Fat necrosis）
脂肪壞死往往是隨著局部堅韌或者堅硬的腫塊被觸及而被發現，也可以在放射線檢查中被發現。可以用注射器抽吸以鑒別復發的腫瘤。
13）的感覺異常
對所有的患者，術前都要告知術后有可能發生的感覺減弱或增強。早期的感覺異常大部分是暫時的，要經過最少6個月的觀察時間。根據至今的報道，感覺的異常與乳腺組織的切除量無關，各種手術之間感覺異常的情況也沒有什么差異。Schlenz等（2005）認為，保留基底部的各種術式之間并沒有感覺異常上的差異，而如果切除了的基底組織則會出現感覺的減弱。
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