口腔醫師需要掌握的整形美容技術

作者：劉筱菁 徐心語

大學口腔醫院

整形外科是外科學的一個分支，屬三級學科。它與口腔醫學，尤其是口腔頜面外科學有著千絲萬縷的聯系。從學科發展歷史來看，兩個學科具有很多交集。我國整形外科的創始人之一——宋儒耀教授曾就讀于華西口腔醫學院；畢業于醫科大學整形外科學系的王大梅教授曾于1972—1980年任大學口腔醫院口腔頜面外科主任。近年來，兩者專業的學術團體也相互融合，2015年9月在中華口腔醫學會架構之下，我們也成立了口腔美學專委會，這是首次以“美學”命名的分會。中國整形美容協會設立了口腔整形美容分會、牙頜顏面醫療美容分會，這是整形學術組織內部成立的與口腔相關的專委會，主要成員大部分是口腔醫學專業的醫師，比如正畸、修復、牙周、口腔頜面外科等。在臨床診療層面，越來越多的口腔醫師關注醫學美容。究其原因是隨著社會發展，患者對美的認知不斷升溫。比如，近年來社交平臺上經常有網友爆出的“神仙姐姐”劉亦菲的“露齦笑”、“文藝女神”湯唯的“魚尾紋”。隨著患者群體的“愛美”需求不斷增加，整形美容技術逐漸成為當代口腔醫師特別需要了解和掌握的“必備技能”。整形美容醫學技術種類繁多，本文主要介紹與口腔醫學相關的技術，包括：肉毒毒素注射肌力調整、玻尿酸注射填充、脂肪注射移植組織填充和可吸收線面部提升技術。

肉毒毒素注射肌力調整

肉毒毒素是肉毒桿菌產生的一種外毒素，其藥理作用是通過阻止乙酰膽堿的釋放，使神經沖動不能傳導到肌肉。肉毒毒素與神經末梢結合后，該末梢就被“封閉”失活，然而機體的“負反饋”又能促進新的末梢生成，隨著時間的推移，新生成的末梢可以完全替代原有神經末梢的功能，此時肉毒毒素就失去了阻斷神經的效果。因此，肉毒毒素具有時效性，單次注射可維持4~6個月，如果需要維持效果，需要多次重復注射（圖1）。圖1 肉毒毒素的藥理作用,圖片引用自Arnon SS,et al.JAMA 2001;285 (8):1059-1070

肉毒毒素應用領域廣泛，以“乙酰膽堿”作為神經遞質的神經末梢，其效應器功能均可被肉毒素抑制。抑制骨骼肌的作用可以用來矯正斜視，抑制眼肌和面肌痙攣、喉痙攣，調整口角周圍運動，消除或減弱動態性皺紋等。抑制外分泌腺的作用可以治療多汗癥、味覺出汗綜合征、多淚癥、脂溢性脫發、皮膚痤瘡、慢性阻塞性腮腺炎。抑制平滑肌的作用可以治療很多消化道方面疾病，如出口梗阻性便秘，賁門失弛緩癥、頑固性呃逆等。近年來采用肉毒毒素治療慢性疼痛的臨床和基礎研究十分活躍，初步結果表明，A型肉毒毒素可以通過抑制中樞神經的一些疼痛遞質的釋放而減輕慢性疼痛。

肉毒毒素注射在口腔科有一些獨特的適應證，與咀嚼肌相關的包括夜磨牙、關節彈響；與表情肌相關的包括露齦笑、調整微笑曲線；與外分泌腺體相關的包括治療多涎癥和慢性阻塞性腮腺炎等。

夜磨牙

“夜磨牙”是口腔門診常見的患者主訴，患者可發生晨起咬肌酸痛、牙齒磨耗、關節彈響等諸多表現。其發病機制不詳，可能與精神緊張等因素有關。臨床表現為夜間咬肌或者是翼外肌興奮，持續收縮、造成肌肉勞損或代償性增生，持續的收縮和側方運動也會導致關節勞損甚至關節盤損傷。注射適當劑量的A型肉毒毒素可以減少肌肉興奮性，緩解或消除磨牙癥狀。根據磨牙的方式不同，注射的靶點可以是翼外肌、咬肌、翼內肌，或結合注射。注射前，應根據患者牙齒磨耗的位置判斷是以緊咬牙為主還是以側方運動為主，便于選擇不同的肌肉靶點。注射劑量可掌握在15~35U之間。注射咬肌時，同時具有“瘦臉”的作用。

關節彈響

關節彈響是可復性關節盤前移位的臨床表現，致病因素很多，可能為髁突骨形態異常、過度張口等。翼外肌上頭有一束肌肉附著于關節盤，雙側翼外肌收縮可協助開口，這種附著關系能夠保證關節盤與髁突運動同步。但是肌肉力量的失衡可能導致關節盤過早前移。在翼外肌上頭注射少量A型肉毒素可以降低翼外肌張力，使關節盤運動與髁突更為同步。注射劑量大約在5~10U之間，如果需要精確的注射在翼外肌上頭，往往需要B超引導輔助定位。

露齦笑

“露齦笑”是口腔科常見的美學相關疾病，原因包括上頜前部垂直向發育過度、牙冠過短、上唇發育不足、提上唇肌肉力量過大等。肉毒素注射可以治療肌肉力量過大導致的露齦笑，或緩解其他原因導致的露齦笑。注射的靶點可以是笑肌、顴大肌、顴小肌和提上唇鼻翼肌的起止點，注射劑量在單點2~4U之間。注意不要一次性給藥劑量過大，否則容易導致肌肉力量變化過大，引起不適。如果關注到其他部位的肌肉有協同收縮，也可注射（圖2）。圖2 肉毒素注射糾正露齦笑。圖A示露齦笑，同時降口角肌和笑肌有協同肌力亢進的表現；降口角肌和笑肌是早衰時形成“木偶紋”的重要因素，因此口周集群給予多點廣泛注射普遍下調肌力，如圖C；圖B為注射后口周動態皺紋及露齦笑明顯改善，同時保留了口角旁的“梨渦”，表情依然生動

頦魘窩

“頦魘窩”多見于Ⅱ類錯畸形患者，由于上頜前后向或者垂直向發育過度，導致閉口困難，這個時候就會啟動頦肌的力量去協助閉口，頦肌有上提下唇的作用，容易導致下唇外翻同時頦部出現很多皮膚凹陷，類似“核桃紋”。在糾正了牙性或骨性前突或者頦部后縮的基礎上，可以通過在頦肌的淺層和深層多層次多點注射A型肉毒毒素，改善頦部肌肉協助閉口的習慣。

口周動態美學和表情調整

唇部是面部活動度最大的一個區域，也是表達情緒的重要解剖結構。嘴唇就像“牽線木偶”，它的動態形狀取決于附著在上、下唇的肌肉的張力、動度、加速度。口周運動形態的不對稱，經常被臨床患者誤認為“面癱”，其實可能只是機會性事件導致的雙側肌肉運動不對稱。最常見的是青少年潰瘍后“歪嘴”。潰瘍導致疼痛，因而患者在做動作的時候會刻意躲避疼痛部位，因為對這個動作缺乏認知，因而在潰瘍痊愈后不會刻意糾正，久而久之形成不對稱的“微笑習慣”。這種情況往往單次注射肉毒毒素就有很好的遠期治療效果，類似通過一個“重啟”過程，糾正了不良習慣（圖3）。

圖3 圖A示注射前左側提上唇口角肌力量較強，口角高度不一致；圖B示注射后口角高度大致對稱；圖C示肉毒素注射糾正動態口角不對稱

又比如有些患者微笑時嘴角呈現向下的弧度，看起來“不開心”。這是因為口角上下分別附著顴肌和降口角肌，兩者相互牽制，決定了口角的位置。笑起來呈現向下的弧度，表明降口角肌的肌力大于提升口角的肌力，此時只需要在口角下方注射適量肉毒素，即可調整微笑弧度向上方微翹。

玻尿酸注射填充

玻尿酸學名透明質酸鈉，它是一種通過非動物源性微生物發酵制備的氨基多糖。玻尿酸廣泛分布于皮膚、皮下結締組織。玻尿酸按照分子結構可以分為交聯型和非交聯型。前者具有很好的支撐作用，可以用于身體各個層次的填充，比如真皮淺層，真皮深層和皮下脂肪層、AS筋膜和骨膜淺層。臨床較為常見的是玻尿酸隆鼻、隆頦、鼻唇溝填充等，具有操作簡單、恢復期短、效果立竿見影等優點。玻尿酸填充后，不產生纖維包裹，與組織之間無明顯界限，同時也很容易被組織內的玻璃酸鈉溶酶溶解，體積逐漸減少，直至完全吸收。注射風險包括血管栓塞、組織壞死。看似簡單微創的操作，其實對醫生解剖結構知識和操作水平的要求是很高的。

除了交聯型的玻尿酸，那么還有一種非交聯型玻尿酸，它沒有足夠的支撐力，但是吸水作用很好。當被注射在真皮內時，能夠吸引組織間隙中的水分子與玻尿酸相結合，增加真皮厚度，使皮膚呈現出健康、水潤的感覺，因此真皮下玻尿酸注射又被稱為“水光針”。除了這個玻尿酸可以復配肉毒素、氨甲環酸、小分子蛋白活性物質等，達到細致毛孔、美白和抗衰的目的（圖4）。

圖4 玻尿酸注射隆頦術，圖A示玻尿酸注射前，頦前點位于E線后方；圖B示玻尿酸注射后，頦前點位于E線。

自體脂肪注射移植組織填充術

采用低壓脂肪抽吸的方法從供區（常見腹部、大腿后主部）抽吸皮下脂肪，通過反復洗滌過濾，去除甘油三酯、血細胞、纖維組織等成分，將脂肪顆粒多層次、多部位、多點注射在軟組織萎縮區域內。單點注射脂肪量越低，成活率越高。脂肪注射移植成功率30%~70%不等，如需要反復注射移植，至少間隔12周。自體脂肪內含有脂肪間充質干細胞，這些干細胞在移植到受區之后釋放外泌體和細胞因子，改善注射區域基底細胞的血供。這也就解釋了全臉脂肪注射移植后可以改善面部皮膚質地的原因。自體脂肪注射移植可用于面部軟組織容量不足的補充，以及年輕化治療。還可治療特發性面部軟組織萎縮（Romberg綜合征）和放療后皮膚軟組織營養不良等疾病。

脂肪移植具有操作簡單，術后反應小，效果自然等特點；與此同時，注射后吸收導致容積改善不穩定是這一技術的缺點。吸收率因區域不同而有所差異，在一些活動比較密集的區域，比如口周、咬肌、顳肌區，脂肪成活率是比較低的，可能與肌肉收縮，移植脂肪周圍壓力改變有關。但是在一些相對比較靜止的區域，如頦部脂肪墊、下頜下緣等區域成活率較高。此外，在受區一定的情況下，移植的總量越大，吸收率越高（圖5）。圖5 自體脂肪注射移植糾正半側顏面萎縮，圖A、圖C為治療前正、側位，可見左側面部軟組織凹陷；圖B、圖D為治療即刻正側位，自體脂肪填充術后即刻，頰部軟組織凹陷明顯改善

可吸收線植入面部軟組織提升技術

縫線面部提升技術起源于20世紀90年代，蘇聯醫師Marle Sulamanidze首先使用不可吸收的帶勾縫線進行面部美容；21世紀初，皮下黃金線植入流行一時，它通過異物使皮下膠原增生，達到提升緊致的目的。近年來出現了可吸收材料制作的線材，如以左旋聚乳酸（PGLA）、對二氧環乙酮（PDO）、聚對二氧環乙酮（PPDO）、左旋丙交酯聚合物等。線材形態也不斷增多，包括單向鋸齒線、雙向鋸齒線、提升帶、螺旋線、平滑線等。

可吸收線面部年輕化的原理為機械提拉和組織異物反應。組織學研究發現，線體植入后，組織啟動了愈合機制，早期可引起白細胞浸潤，局部細胞因子（促血小板生長因子、成纖維細胞生長因子、白介素等）趨化；中期，膠原纖維、彈性纖維組織無序增生；晚期為組織改建，即纖維組織沿著異物長軸排列，并且向著包裹異物的方向進行收縮。膠原蛋白增生可以增加真皮組織厚度，彈性蛋白能夠提升皮膚彈性；纖維收縮能夠達到組織提升，脂肪組織溶解，組織輪廓緊致的作用。該方法具有手術創傷小、恢復期短、效果確切等特點。臨床用于糾正輕、中度面部老化、改善軟組織輪廓、增加皮膚緊致度等，也可用于面癱術后的效果維持以及正頜外科術后軟組織冗余的改善（圖6）。圖6 可吸收線植入面部提升治療面癱，圖A示術前，左側口角下垂，鼻唇溝消失，人中偏斜；圖B可見左側口角提升，人中嵴位置得到改善

最后回到本文的主題：口腔醫師為什么要了解醫學整形美容技術？其一，它能夠讓患者得到更為精細化的治療，滿足他們從治病變為求美的訴求提升；其二，有助于厘清不同維度的醫學問題，避免不必要的醫療。其三，逐漸地形成一個多學科的團隊，綜合整形與口腔兩個學科的診療手段解決臨床診療中的難題。最后，希望每個追逐“美麗”的口腔醫師都能了解與口腔相關的醫療美容技術。

作者簡介

劉筱菁 主任醫師

劉筱菁，主任醫師、副教授，協和醫學院整形外科博士，大學口腔醫學院博士后，現就任于大學口腔醫院口腔頜面外科，數字化外科實驗室負責人、大學口腔醫院激光整形美容室主任。中華口腔醫學會計算機專業委員會委員、中國整形美容協會美容與再生分會常務理事、醫學會激光醫學分會委員、中國衛生信息與健康醫療大數據學會第一任委員；國際堅固內固定協會（AO）亞太講師、世界臨床激光學院（WCLI）Fellow等。以課題負責人身份承擔科技部863項目、國家自然科學基金、AO-CMFfoundation等多項省部級科研項目。累計發表SCI論文50余篇，其中第一作者及責任作者共計12篇，獲得發明專利2項。專業特長包括正頜外科、面部整形美容手術、注射美容、激光美容治療等。來自《中國醫學報今日口腔》第385期03~05版編輯 CMT宇萌★轉載請獲本公眾平臺許可商務合作：羅女士

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